景东县城镇基本医疗保险政策宣传解答
- 发布人:huangxiangguo
- 所属：
景东百姓网
- 2016/5/17 11:52:52
第一部分 城镇职工基本医疗保险
一、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象是什么？
景东县辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。
二、参保人员应到哪里办理参保登记？
城镇职工基本医疗保险实行属地参保管理。
（一）景东县县级国家机关、事业单位、社会团体及其职工、退休人员；驻景的中央、省、市属国家机关、事业单位及其职工、退休人员，由县医疗保险基金管理中心负责经办和管理。
用人单位应当按《云南省社会保险费征缴条例》的规定，自登记成立之日起30日内，向县医疗保险基金管理中心办理基本医疗保险参保登记。
三、城镇职工基本医疗保险缴费费率是如何规定的？
职工医保基金运行坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，个体参保人员由个人缴纳。城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费（即退休人员：本人和单位不缴纳基本医疗保险费）。
用人单位以核定的本单位上年度在岗职工月平均工资总额为基数，按照基数的10%按月缴纳。职工个人以核定本人上年度月平均工资收入为基数，按照基数的2%按月缴纳。职工个人月平均工资收入超过上年度普洱市在岗职工月平均工资300%以上的，以300%为基数缴纳；低于上年度普洱市在岗职工月平均工资60%的，以60%为基数缴纳。
四、个体参保人员的缴费规定如何？
个体参保人员按收入申报的工资低于上年度普洱市在岗职工平均工资60%的，以60%核定缴费基数；高于60%、低于300%的，以实际申报工资核定缴费基数；超过上年度普洱市在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数。缴费比例为12%。个体参保人员每年4、5、6月15日前到县医疗保险基金管理中心办理当年4月至次年3月的医疗保险费核定缴费手续。若7月1日后缴费的人员，从缴费次月起享受医疗保险待遇。
五、如何办理医疗保险信息变更？
参保单位（参保人员）有机构变更、人员划转、增减、退休、死亡、银行账号变更等参保单位及人员信息变更时，应持相关材料于变更当月25日以前到县医疗保险基金管理中心办理变更手续，经医保中心核定确认后次月生效。
六、医疗保险费如何缴纳？
医保中心按月向地方税务部门提供应征清册，地方税务部门按照应征清册向用人单位和个体参保人员征缴医疗保险费。用人单位每月按时向地方税务部门申报缴纳，并代扣代缴在职职工个人应当缴纳的医疗保险费。个体参保人员按照医保中心核定的金额一次性向地方税务部门缴纳全年医疗保险费。用人单位和参保人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，停止其基本医疗保险待遇。
七、缴费年限有何规定？
参保人员退休（或达到法定退休年龄）时，其缴费年限男满30年、女满25年的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，即退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限，视同缴费年限指参保人2002年10月1日以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。
参保人员退休（或达到法定退休年龄）时，缴费年限男未满30年、女未满25年的，应以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率（10%），一次性补缴满规定的缴费年限后，享受规定的退休人员医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全额划入统筹基金，不划入个人账户。
八、城镇居民基本医疗保险缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限如何折算？
参加城镇职工基本医疗保险参保人，在退休时若原有城镇居民基本医疗保险缴费年限的，可折算为职工险缴费年限，折算标准为：三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。
九、参保人员个人账户如何划入？
参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（个人缴费基数的2%部份），全部划入个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费（10%），按参保人员年龄，以不同比例划入个人账户：在职职工45岁以下的，按照本人缴费基数的1.9%划入；45岁以上（含45周岁）的，按照本人缴费基数的2.3%划入。退休人员以本人的上年度工资收入或退休金总额的3.8%的比例划入。个人账户每月划入一次。
十、医疗保险IC卡、证使用过程中应注意什么事项？
使用IC卡输入密码时，不可连续三次输错密码，否则IC卡将被锁定，必须持本人身份证到县医疗保险基金管理中心进行解锁才能继续使用。医疗保险IC卡、证应妥善保管，卡片不能弯折，芯片切忌磨损、浸水。医疗保险IC卡、证不慎遗失，必须及时到县医疗保险基金管理中心办理挂失和补发手续，发生费用由个承担。挂失前、后24小时内所造成的经济损失由持卡人承担。
十一、医疗保险关系跨参保地转移如何办理？
参保人转移医保关系分两种情况：
市内转移：参保人到原参保地医保中心开具《职工医疗保险参保人员关系转出表》后凭此表到新参保地医保中心办理其医疗保险关系转移即可，参保年限和个人帐户一并转移（有欠费的除外），有欠费的参保单位和个人缴清费用后方可办理医保关系转移。
省内转移：参保人到原参保地医保中心开具《参保凭证》后凭此表到新参保地医保中心办理其医疗保险关系转移。省内转移只能转移参保年限不转移个人帐户，个人帐户余额作刷卡消费或支取现金处理。
十二、新参保人员享受待遇的时间如何计算？
新参保用人单位职工从参保缴费次月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按规定缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗待遇。
十三、城镇职工基本医疗保险待遇如何计算？
参保人发生符合国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的住院医疗费，由城镇职工基本医疗保险基金按规定报销支付。
（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准是多少？
一级医院（乡镇卫生院）300元，二级医院（县或区医院）600元，三级医院（市级）800元。转往省城驻地昆明市或省外住院起付标准为1000元。年内第二次住院的起付标准降低100元，第三次及以上住院的，在年内首次住院的起付标准的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。
（二）城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是多少？起付标准以上至最高支付限额以下的费用统筹和个人如何负担？
1.统筹基金年最高支付限额（封顶线）为4万元（含住院医疗费和特殊病门诊医疗费），超过部分进入大病补充医疗保险，大病补充医疗保险年最高支付限额为15万元，累计限额达19万元。
2.起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工按比例共同负担。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工降低4%。
一级医院起付标准以上至20000元的部分，个人自付9%；20001元以上的部分，个人自付7%。二级医院起付标准以上至20000元的部分，个人自付11%；20001元以上的部分，个人自付9%。三级医院起付以上至20000元部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。
转往省城驻地昆明或省外住院的，分段个人自付比例比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他各州市医院的，起付标准和个人自付比例与普洱市同级别医院一致。
3.肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血19种重大疾病，在二级及以上定点医疗机构住院救治，取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额，政策范围内的住院医疗费用超过大病补充医疗保险最高支付限额部分，由基本医疗保险统筹基金按90%给予报销。重性精神病在精神病专科医院即普洱市第二人民医院的住院医疗费用，按市医疗保险基金管理中心与普洱市第二人民医院签订的协议包干标准给予结算报销。
（三）门诊紧急抢救限于哪些病种，如何报销？
门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。病种为：急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒，伤残除外），严重心脑血管疾病抢救（如：急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重窦性心律失常等）。
（四）参保人员住院或门诊急救医疗费除分段自付外个人应按什么比例自付？
1.乙类药品个人自付3%（含退休、在职）。
2.X线电子计算体层摄影（CT），发射计算机断层仪（ECT）彩色B超，核磁共振成像（MRI）等高技术检查，体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人负担20%（退休减半）。
3.安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节、国产特殊材料以及施行器官移植的单填医疗费用，个人自付20%；安装进口、中外合资人工器官的，个人自付30%（退休减半）。
十四、基本险统筹基金不予支付的医疗费用有哪些？
1.在非定点医院、药店就医购药的。2.未经县医保中心批准到本统筹区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。3.属工伤、生育医疗费用。4.因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神病状态）造成的医疗费。5.属交通肇事、医疗事故和属其他保险、其他赔付责任范围内应支付的医疗费。6.其他应由个人自付项目的医疗费。
十五、特殊病、慢性病门诊补助有何规定？
1.特殊病病种（共6个）：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）；⑵慢性肾功能衰竭；⑶器官移植后抗排异治疗；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血；⑹血友病：①血友病甲（A）②血友病乙（B）。
2.慢性病病种（共26个）：⑴精神病①精神分裂症②情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍）；⑵癫痫；⑶帕金森氏病（震颤麻痹）；⑷冠心病；⑸支气管扩张；⑹支气管哮喘；⑺慢性阻塞性肺疾病（COPD）；⑻慢性心力衰竭；⑼脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞）；⑽糖尿病；⑾肝硬化；⑿老年性前列腺增生Ⅱ0、Ⅲ0；⒀慢性肾小球肾炎；⒁肾病综合征；⒂需要临床治疗的结核病；⒃慢性活动性肝炎；⒄原发或继发性高血压；⒅类风湿关节炎；⒆甲状腺机能亢进或减退；⒇阿尔茨海默病；（21）系统性硬化症（又称硬皮病,SSc）；（22）干燥综合征（SS）；（23）重症肌无力；（24）强直性脊柱炎；（25）原发性青光眼；（26）运动神经元疾病。
3.特殊病、慢性病申报：患慢性病的参保人可在工作日内到县医保中心领取慢性病申报相关资料，于每年10月8日至11月20日向县医保中心递交申报资料，每年12月由县医保中心报市医保中心组织专家组审批，审批通过患者由县医保中心系统认定及发证；患特殊病的参保人可在工作日内到县医保中心领取并递交特殊性病申报相关资料，由县医保中心初审，报县特殊病审核认定专家组审批认定。取得特、慢性病就医证的参保人于每年12月1日至12月31日向县医保中心认定方可享受待遇。
4.特殊病门诊待遇：特殊病门诊医疗费（不含自费类）由统筹基金报销90%，个人自付10%。特殊病患者可在二级以上（含二级）定点医疗机构就医购药。
5.慢性病门诊医疗费补助：在职人员每年每人补助限额2000元，退休人员补助限额2500元。慢性病患者可在一级以上（含一级）定点医疗机构就医购药。。
6.特、慢病门诊费用结算：在本统筹区内，特慢病患者在以上规定医疗机构就医购药，补助限额内的医药费用由发生费用的医疗机构与医保中心结算；在本统筹区外，特慢病患者在以上规定医疗机构就医购药的，所涉及门诊医疗费由个人垫付后于当年12月20日前将报销单据（如收据、复式处方、机打购药小票等）到参保地医保中心审核报销。
十六、转诊转院有何规定？
参保人员确因病情需要转院的，按照转诊转院的原则，须经原诊治医院签署意见，单位领导同意，医保中心批准后，方可转院。因病情危急，来不及办理手续的，须就医后7天内补办。异地安置人员应在参保地医保中心审批备案，未备案的不予报销费用。
十七、参保人员如何结算报销医疗费用？
1.参保人持医保卡（IC卡）、身份证到定点医疗机构、定点药店就医、购药。在统筹区内定点医疗机构药店就医、购药，使用医保卡即可及时结算，属个人自付部分的住院医疗费使用IC卡或自费方式结算，统筹基金应支付部分由医保中心与定点医疗机构结算。
2.转外、异地安置、驻外人员及临时出差、探亲等参保人员异地就医按以下方式结算：
（1）在省外就医的，医疗费用由个人垫付，出院后持有效单据（住院发票、费用明细单，转诊转院审批表，出院证、特殊检查、特殊治疗及贵重药品审批表，单位证明、安装人工器官说明书等）、医保卡、证等相关资料回参保地医保中心审核结算。
（2）在市外省内就医的，经审批办理相关手续后，可持卡住院异地结算。因系统故障原因不能持卡结算的，由个人垫付医疗费用，出院后持有效单据（住院发票，费用明细清单，转诊转院审批表，出院证，特殊检查治疗及贵重药品使用审批表，单位证明及安装人工器官说明书等）、医保卡、证等相关资料回参保地医保中心审核结算。
十八、城镇职工大病补充医疗保险如何规定？
城镇职工大病补充医疗保险是指被保险人因患恶性肿瘤、肾功能衰竭等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至15万元以下的大、重、特病保险。
（一）参加城镇职工基本医疗保险的单位和个体身份参保人必须同时参加城镇职工大病补充医疗保险。以单位参保的，由用人单位和职工（退休人员）共同缴纳，用人单位按统筹地上年度职工平均工资的1%缴纳，个人按每人每月3元缴纳（由用人单位代为扣缴）；以个体身份参保的，城镇职工大病补充医疗保险费按年度实际投保金额由个人全额缴纳。
（二）城镇职工大病补充医疗保险金的支付范围，按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。在一个自然年度内，参保人患大病在定点医疗机构住院发生的医疗费用累计超过基本医疗保险基金最高支付限额以上至15万元以下的部分，由承保的商业保险公司支付90%，个人自付10%。
第二部分 城镇居民基本医疗保险
一、建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是什么？遵循哪些原则？
城镇居民医疗保险是国家为保障居民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助而建立的医疗保险制度。目的在保障公民的基本医疗需求，解决好看病贵看病难问题，让人民群众共享社会发展成果，促进社会和谐稳定。居民医疗保险遵循“低标准、广覆盖、保大病、逐步提高保障水平”的原则。实行家庭缴费、政府补助、建立统筹基金、不设个人帐户的保障制度。实行属地管理、市级统筹。
二、哪些人可以参加城镇居民医疗保险？
城镇居民医保参保人群为：未参加职工医保和新农合的城镇居民均可按户籍地（含暂住户）参加居民医疗保险。
三、城镇居民医疗保险怎样办理参保缴费手续？
按规定，城镇居民参加基本医疗保险的同时，必须参加大病补充医疗保险。参保人实行一年一次性缴费。
1.中小学校、幼儿园学生及在册儿童，由其父母或法定监护人持户口簿（新保人员）、社会保障卡（IC）、银行卡到所在乡（镇）劳动保障服务中心、社区办理参保缴费手续。
2.不在校、未入园的少年儿童及已落户的新生儿，由其父母或法定监护人持户口簿（新保人员）、社会保障卡（IC）、银行卡到所在乡（镇）劳动保障服务中心、社区办理参保缴费手续。
3.其他城镇非从业人员可持户口簿（新保人员）、社会保障卡（IC）、银行卡到所在乡（镇）劳动保障服务中心、社区办理参保缴费手续。
4.外来务工人员及家属可持暂住证和身份证（新保人员）、社会保障卡（IC）、银行卡到所在乡（镇）劳动保障服务中心、社区办理参保缴费手续。
四、城镇居民医疗保险何时缴费？缴费待遇如何享受？
城镇居民基本医疗保险实行一年度一次性缴费，每年的9月1日至12月31日为下年度集中缴费期，次年1月1日起享受待遇。如果错过了集中缴费期的可以在当年1月1日至6月30日期间可进行补缴，补缴为全年一次性应缴费，补缴次月享受待遇。参保人自缴费次月1日起，所发生的符合《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及普洱市城镇居民医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊病门诊补助等，按规定、按比例从城镇居民医疗保险统筹基金中支付。城镇居民每月1日至25日为缴费时间，26日至月末为对账时间。
五、城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准是多少？
统筹基金起付标准：一级医院（乡镇卫生院）100元，二级医院（县级医院）300元，三级医院（地市级医院）600元，统筹区外定点医疗机构住院600元。
六、城镇居民医疗保险参保人在定点医疗机构就医政策范围内医疗费报销比例是多少？
参保居民在一个自然年度内，由城镇居民基本医疗保险基金支付医疗费用的比例为：一级医院（乡镇卫生院）、二级医院（区县级医院）、三级医院（地市级医院）住院费用报销比例分别为90%、80%、65%（含转往外地定点医疗机构住院）。
七、城镇居民医疗保险参保人如何享受普通门诊就医待遇？
参保人员在普洱市内一级医院（乡镇卫生院）、二级医院以上（区县级医院）门诊就医时，发生的门诊医疗费用分别按50%、25%的补助比例进行现场读卡报销，每人每年门诊医疗费用最高报销限额为400元，报销不足400元的次年不做累计。
八、城镇居民医疗保险参保人住院治疗的相关规定是什么？
城镇居民基本医疗保险实行首诊制和双向转诊制度，实施“小病在社区、大病进医院、康复在社区”的医疗服务政策。参保人需住院治疗的，所在社区定点医院为首诊定点医疗机构。需转往外地定点医疗机构就医的应填写转诊转院申请表，由主治医生提出申请，医院医保办公室审核，医保中心核准后方可转诊转院。未经批准私自转诊转院的，其医疗费用由参保人自行负担。
九、城镇居民基本医疗保险参保人到医院如何就医、结算？
1.参保人持卡在省内定点医疗机构住院的实行读卡据实结算。按规定个人自付的部分由参保人以现金方式支付；统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。
2.参保人经审批同意转诊转院或异地住院及其他住院和转诊转院的,如不能持卡住院，由参保人先垫付医疗费用,出院后带有效材料到医保中心按规定进行零星报销。报销时需提供以下材料：转诊转院申请表、就医证、出院证、住院发票、详细医疗费用清单、社会保障卡、身份证复印件等。
未开通大病省内异地就医结算之前，进入大病补充医疗保险范围的医疗费用，由参保人先行垫付，打印出医疗费用单据等资料，提供身份证复印件等资料交医保中心转大病保险公司审核报销。
十、城镇居民基本医疗保险人员如何享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇？
1.特殊病病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病、癫痫、血友病；
2.慢性病病种：儿童原发性生长激素缺乏症、儿童支气管哮喘、儿童注意力综合缺陷症、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血压病及高危组以上、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退、原发性青光眼。
3.参保居民连续缴费满3年以上，可以向参保地医保中心申请特殊病、慢性病门诊补助。患慢性病的经二级以上医疗机构诊断、并附相应病情资料，患特殊病的经三级以上定点医疗机构诊断并附相应病情资料，患慢性病的参保人可在工作日内到县医保中心领取慢性病申报相关资料，于每年10月8日至11月20日向县医保中心递交申报资料，每年12月由县医保中心报市医保中心组织专家组审批，审批通过患者由县医保中心系统认定及发证；患特殊病的参保人可在工作日内到县医保中心领取并递交特殊性病申报相关资料，由县医保中心初审，报县特殊病审核认定专家组审批认定。取得特、慢性病就医证的参保人于每年12月1日至12月31日向县医保中心认定方可享受待遇。
4.慢性病门诊补助：参保人在二级以上定点医院（含二级）门诊发生的符合政策规定范围医疗费用，按50%比例报销，每年报销限额1000元。
特殊病门诊补助：在一个自然年度内，特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，参保人在二级以上定点医院（含二级）门诊发生的门诊费用，（二级医院起付标准为300元；三级医院起付标准为600元）基本险部分政策范围内按70%报销，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的门诊医疗费，由大病补充医疗保险报销80%，大病补充医疗保险年报销限额为6万元。
5.享受特殊病慢性病门诊补助的参保人，在规定定点医疗机构门诊就医的，普洱统筹区内可持卡即时减免。跨统筹区外的，在异地刷卡结算系统未开通前，由参保人垫付门诊医疗费用，提供双处方、明细医疗费用清单等资料，送参保地医保中心审核报销。
十一、如何享受城镇居民生育保险待遇？
按规定，参加城镇居民医疗保险符合计划生育政策的育龄妇女住院分娩医疗费用和产前检查费纳入城镇居民医疗保险支付范围。补贴标准为：顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元；多胎生育的在以上基础上增加500元。费用支付不设起付线，超过补助标准的部分由参保人个人承担。产前检查费用按门诊统筹报销的有关规定执行。
十二、城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险之间如何转移接续？
1.参加城镇居民医疗保险的参保人，如需转为参加城镇职工医疗保险，须到医保中心开具城镇居民医疗保险参保证明，才可转为城镇职工基本医疗保险参保。
2.参加过城镇居民基本医疗保险的参保人，其每三年城镇居民基本医疗保险缴费年限，折算为一年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
十三、哪些医疗费用统筹基金不予支付？
1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
2.健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
3.未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
4.意外伤害（交通事故中）获得第三者责任赔偿的；
5.酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残（患精神病者除外）、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
6.参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；
7.政策规定不予支付的其他医疗费用。
